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支气管哮喘介绍

支气管哮喘(Bronchial Asthma,简称哮喘),是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症;在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状,多在夜间或凌晨发生;此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限,但可部分地自然缓解或经治疗缓解;此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。

治疗支气管哮喘的医院、医生推荐

支气管哮喘是由什么原因引起的?

一、病因
哮喘的病因还不十分清楚,大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病,环境因素对发病也起重要的作用。
  (一)遗传因素 许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前,对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
  (二)促发因素 环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多,包括吸入性抗原(如:尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如:二氧化硫、油漆、氨气等);感染(如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染);食物性抗原(如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等);药物(如心得安、阿斯匹林等);气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。
二、发病机制
哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为,变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用,共同参与哮喘的发病过程。
  (一)变态反应 当变应原进入具有过敏体质的机体后,通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递,可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)。若过敏原再次进入体内,可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联,从而促发细胞内一系列的反应,使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质,使气道病变加重,炎症浸润增加,产生哮喘的临床症状。
  根据过敏原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR)。IAR几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应,15~30分钟达高峰,2小时后逐渐恢复正常。LAR约6小时左右发病,持续时间长,可达数天。而且临床症状重,常呈持续性哮喘表现,肺功能损害严重而持久。LAR的发病机制较复杂,不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关,主要是气道炎症反应所致。现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性气道炎症疾病。LAR主要与气道炎症反应有关。
  (二)气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘,哪一期的哮喘,都表现为以肥大细胞,嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络,相互作用和影响,使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时,这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子,引起气道平滑肌收缩,粘液分泌增加,血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞,包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有:组胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、内皮素-1(ET-1)、粘附因子(abhesion molecules, AMs)等。总之,哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的,相互作用形成恶性循环,使气道炎症持续存在。其相互关系十分复杂,有待进一步研究。
  (三)气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后,由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子,神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加,神经肽的释放等,均与 AHR的发病过程有关。AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征,然而出现AHR者并非都是支气管哮喘,如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。从临床的角度来讲,极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。
  (四)神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外,还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质,如血管肠激肽(VIP)、一氧化氮(NO),以及收缩支气管平滑肌的介质,如P物质,神经激肽等。两者平衡失调,则可引起支气管平滑肌收缩。

支气管哮喘的常见发病原因:
  1.吸入物 吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛、甲酸等。
  2.感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中,可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期,呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后,表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的哮喘,在农村仍可见到。
  3.食物 由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘病人中常可见到,尤其是婴幼儿容易对食物过敏,但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。
  4.气候改变 当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。
  5.精神因素 病人情绪激动、紧张不安、怨怒等,都会促使哮喘发作,一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。
  6.运动 约有70%~80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘,称为运动诱发性哮喘,或称运动性哮喘。典型的病例是在运动6~10分钟,停止运动后1~10分钟内支气管痉挛最明显,许多患者在30~60分钟内自行恢复。运动后约有1小时的不应期,在此期间40%~50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣,听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现,但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。本病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠、酮替芬或氨茶碱等,则可减轻或防止发作。有关研究认为,剧烈运动后因过度通气,致使气道粘膜的水分和热量丢失,呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高,导致支气管平滑肌收缩。
  7.哮喘与药物 有些药物可引起哮喘发作,如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%~20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘,称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下,因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有:服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘,症状多在用药后2小时内出现,偶可晚至2~4小时。患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应;儿童哮喘患者发病多在2岁以前,但大多为中年患者,以30~40岁者居多;女性多于男性,男女之比约为2∶3;发作无明显季节性,病情较重又顽固,大多对激素有依赖性;半数以上有鼻息肉,常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎,鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应;血清总IgE多正常;家族中较少有过敏性疾病的患者。关于其发病机制尚未完全阐明,有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质(可能是病毒)的影响,致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制,即对阿司匹林不耐受。因此当患者应用阿司匹林类药物后,影响了花生四烯酸的代谢,抑制前列腺素的合成,使PGE2/PGF2α失调,使白细胞三烯生成量增多,导致支气管平滑肌强而持久的收缩。

支气管哮喘有哪些表现及如何诊断?

典型的支气管哮喘,发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等,如不及时处理,可因支气管阻塞加重而出现哮喘,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至导致哮喘持续状态。

  此外,在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘,患者在无明显诱因咳嗽2个月以上,夜间及凌晨常发作,运动、冷空气等诱发加重,气道反应性测定存在有高反应性,抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效,使用支气管解痉剂或皮质激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。

  根据有无过敏原和发病年龄的不同,临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病,多有家族过敏史,为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源,在成年人发病,无明显季节性,少有过敏史,可能由体内感染灶引起。

  无论何种哮喘,轻症可以逐渐自行缓解,缓解期无任何症状或异常体征。

  诊断

  (一)诊断标准

  1、反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。

  2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。

  3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

  4、排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

  5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性:①若基础FEV1(或PEF)<80%正常值,吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上。②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定,清晨及入夜各测一次)≥20%。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

  (二)分型 根据病史、症状、体征和实验室检查结果的特点,临床上将哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘两型(表1)。

  表1 外源性和内源性哮喘的区别

外 源 性 内 源 性
病史 家庭及个人过敏史 常有 少有
起病年龄 童年或青少年 中年后多见
发病季节 明显季节性,春、秋季好发 可终年发作
先驱症状 鼻、眼痒,打喷嚏,流清水涕 以咳嗽多见
发病 较快 逐渐起病
发作频率 间歇 较为经常
哮喘持续状态 少见 多见
阿司匹林性哮喘 少见 较多见
色甘酸钠、酮替芬疗效 较好 较差
体格检查 一般情况 较好 较差
鼻咽 粘膜色淡、水肿 粘膜色深、充血
哮鸣音 缓解期无 常有
肺气肿体征 常无 较多见
鼻息肉 常无 较多见
实验室检查 过敏原皮试 阳性 阴性
血清总IgE 半数以上增高 多正常
嗜酸粒细胞 增多 正常或稍增
痰 含多量嗜酸粒细胞 含中性粒细胞甚多


  (三)病情严重度分级(表2)。

   表2 病情严重度分级

哮喘严重度 治疗前临床表现 肺功能 控制症状所需治疗
轻度 ·间歇、短暂发作,每周1~2次 ·EFV1(或PEF)预计值的80% ·仅需间断吸入(或口服)
·每月夜间发作2次或以下 ·PEF变异率≤20% β激动剂或茶碱
·两次发作间无症状 ·应用支气管舒张剂后EFV1(或PEF)在正常范围
中度 ·每周哮喘发作>2次 ·EFV1(或PEF)为预计值的60%~80% ·经常需用支气管舒张剂
·每月夜间哮喘发作>2次 ·PEF变异率在20%~30%之间 ·需每日吸入糖皮质激素
·几乎每次发作均需吸入β2激动剂 ·治疗后EFV1(或PEF)可恢复
重度 ·经常发作哮喘 ·EFV1(或PEF)<预计值的60% ·需每日给予支气管舒张剂
·活动受限 ·PEF变异率>30% ·需每日吸入大剂量皮质激素
·近期曾有危及生命的大发作 ·经积极治疗EFV1(或PEF)仍低于正常 ·经常全身应用糖皮质激素

支气管哮喘应该做哪些检查?

一、血液常规检查。
可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。
二、痰液检查。
如合并呼吸道细菌感染,痰涂片、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
三、呼吸功能检查。
四、血气分析。
五、胸部X线检查。
六、特异过敏原的补体试验。
七、皮肤敏感试验。
在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验,有条件的作吸入激发试验,可作出过敏原诊断。但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应,甚至出现过敏性休克。须密切观察,及时采取相应处理。

支气管哮喘容易与哪些疾病混淆?

  支气管哮喘应注意与喘息性支气管炎、左心衰竭产生的心源性哮喘、由于大气道肿瘤产生气道梗阻的呼吸困难、肺嗜酸粒细胞浸润症以及小儿细支气管炎引起的喘鸣相鉴别。

支气管哮喘可以并发哪些疾病?

 急性并发症

  1、 猝死 猝死是支气管哮喘最严重的并发症,因其常常无明显先兆症状,一旦突然发生,往往来不及抢救而死亡。哮喘猝死的重要原因可归纳为:(1)特异性超敏反应:由于气道处于高敏状态,特异性或非特异性刺激,尤其是进行气道反应性测定时,可引起严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛,使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素,不仅不能兴奋β受体,而且还能起β受体阻滞作用,引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧,水、电解质和酸碱失衡引起,也可由药物使用不当引起,如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体兴奋剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱,血浓度>30mg/L时,可以诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡,机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当:麻醉药可引起呼吸抑制甚至骤停,有些镇静药对呼吸中枢也有明显的抑制作用,如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死,应立即建立人工气道,进行人工通气,同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行相应有效的处理。

  2、 下呼吸道和肺部感染 据统计,哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰,容易继发下呼吸道和肺部感染。因此,应努力提高哮喘患者的免疫功能,保持气道通畅,清除气道内分泌物,保持病室清洁,预防感冒,以减少感染;一旦有感染先兆,应根据细菌和药敏选用适当抗生素治疗。

  3、水电解质和酸碱失衡 由于哮喘发作,缺氧、摄食不足、脱水,心、肝尤其是呼吸和肾功能不全,常常并发水、电解质和酸碱失衡,些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡,每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析,及时发现异常,及时处理。

  4、气胸和纵隔气肿 由于哮喘发作时气体潴留于肺泡,使肺泡含气过度,肺内压明显增加,慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂,形成自发性气胸;应用机械通气时,气道和肺泡的峰压过高,也易引起肺泡破裂而形成气压伤,引起气胸甚至伴有纵隔气肿。

  5、呼吸衰竭 严重哮喘发作通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等,均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭,由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因,预防发生;发生后要按呼吸衰竭抢救。

  6、多脏器功能不全和多脏器衰竭 由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用,重症哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要预防和纠正上述诱因,积极改善各重要脏器的功能。

  远期并发症

  1、发育不良和胸廓畸形 儿童哮喘,常常引起发育不良和胸廓畸形,究其因素是多方面的,如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等,有报告长期全身使用皮质激素的患儿,有 30%发育不良。

  2、 慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病 其发病与哮喘引起的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。

支气管哮喘应该如何预防?

 1、在明确过敏原后应避免与其再接触。例如:如是由于室内尘埃或螨诱发哮喘的发作,就应保持室内的清洁,勤晒被褥,而且应常开窗户通风,保持室内空气的清新。

  2、不宜在室内饲养猫、犬等小动物。

  3、平时应注意孩子的体格锻炼,如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等进行皮肤锻炼,以便肺、气管、支气管的迷走神经的紧张状态得到缓和。

  4、加强营养,避免精神刺激,避免感冒和过度疲劳等对预防哮喘的发作也有着重要的作用。

支气管哮喘应该如何治疗?

 一、消除病因。

  应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

  二、控制急性发作。

  哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

  (一)拟肾上腺素药物:此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

  (二)茶碱(黄嘌呤)类药物:氨茶碱。

  (三)抗胆碱能类药物:常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等。

  (四)钙拮抗剂:地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入,对运动性哮喘有较好效果。

  (五)肾上腺糖皮质激素。

  (六)色甘酸二钠。

  (七)酮替芬:本品在发作期前2周服用,口服6周如无效可停用。

  三、促进排痰。

  (一)祛痰剂:溴已新或氯化铵合剂。

  (二)气雾吸入。

  (三)机械性排痰:在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

  (四)积极控制感染。

  四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

  五、缓解期治疗:目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

  (一)脱敏疗法:针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作。

  (二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

  (三)增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

  近年来,随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究,认识到哮喘是一种气道慢性炎症,并具有气道高反应性的临床特征,所以在哮喘的防治方面又有了新的概念,认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘,仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2激动剂)甚至有害,因为β2激动剂无抗炎作用,单纯对症治疗会掩盖炎症发展,使气道高反应性加重,因而必须联合应用抗炎药物。同时为了评价治疗效果,判断 病情程度,决定治疗和管理计划,所以务必记录病员日记,坚持家庭测量肺功能(PEF),监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防治,则大多数哮喘患者是可以有效控制病情,并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防治不当所致,常导致难以逆转的肺功能损害。因此,在哮喘的防治工作中,务必作好宣教工作、控制环境促发因素、监测病情和系统的合理治疗。

  (一)教育患者 使医护人员、患者和家属不断的合作,让患者对本病有较正确的认识,增强信心,自觉与医生配合,坚持记录病员日记、家庭监测肺功能,定期来院随访,接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

  (二)控制环境促发因素 主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

  (三)药物治疗 应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症,降低气道高反应性,达到控制症状,预防哮喘发作,维持正常肺功能,保障正常活动,PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化,而且应随时调整,按病情程度做到阶梯式治疗,做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗,前者的优点是气道内药物浓度高、用量少,全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液等给药方法,雾化吸入多用于急性严重哮喘患者,也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者,则可配有储雾器装置,改善支气管舒张剂的吸入,提高临床疗效,降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后,则效果显著,方法简便,易于掌握。

  1、糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚,其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧密度,减少血管渗漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加PGE受体的数量;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药,在急性严重哮喘发作早期,口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重;在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效,长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的,可减少长期口服的糖皮质激素用量,并且明显地减少全身副作用。有研究提示,一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相应的激素就有可能发生全身的不良反应。吸入糖皮质激素的局部副作用为:口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽,但在应用MDI时配用储雾器,或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用,吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地缩松),成人的常用剂量为400~800µg/d。

  2、色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物,其确切的作用机理还不完全了解,已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放;对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支,对IAR和LAR均有预防作用。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。为预防哮喘季节性发作,则应在好发季节前作预防性治疗,每次吸入20mg,每日3~4次,停药不要过早,经4~6周治疗后无效者可停用。

  3、β2激动动剂 具有舒张支气管平滑肌,增强粘膜纤毛的清除活动,降低血管通透性,并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显著,而对LAR无效。短效的吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。新型的长效吸入型β2激动剂formoterol和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高,但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低。长期有规律应用β-激动剂可导致患者β2受体脱敏、减量调节,会增加哮喘发作次数。因此,现认为不应长期、规律应用β2激动剂。如果需长期应用者,宜联合应用糖皮质激素、Nedocromil Sodium或异丙托溴铵(溴化异丙托品)等,以预防β2受体脱敏和减量调节。β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间,并能较好地维持有效血药浓度,故常选用于夜间哮喘发作患者。

  4、黄嘌呤类药物 氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实,对其作用机理的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE),减少C-AMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度,故难以完全按此机理解释。研究表明,茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用,还具有抗炎和免疫调节作用。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用,因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5~10mg/L,而不10~20mg/L,由此可明显减少其副作用。有作者提出临床上治疗哮喘在早期阶段就应口服茶碱,同时吸入低剂量的糖皮质激素,以此作为一个基本用药方案。目前国内已有茶碱缓释或控制制剂,每日口服1~2次,可使血浆茶碱浓度稳定在5~10mg/L。

  5、抗胆碱药物 吸入型抗胆碱药物(异丙托溴铵,ipratropium bromide)可阻断节后神经元传出的迷走神经通路,降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管,也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢,但作用较持久,长期给药尚未发现耐药性,如与吸入型β2激动剂合用,则可提高其临床效果。常用量为每次吸入20~80µg,每日3~4次。

 (四)哮喘持续状态的处理 哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。

  1、补液 根据失水及心脏情况,静脉给等渗液体,用量2000~3000ml/d,以纠正失水,使痰液稀释。

  2、糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40~120mg静脉注射,在6~8h后可重复注射。

  3、.沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入、静脉或肌肉注射

  ⑴雾化吸入:浓度为0.5%(W/V,5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2~6h后重复用药。

  ⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500µg/次(每次8µg/kg体重),4~6h可重复注射。

  ⑶静脉注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg体重·次),注射速度宜慢(约10min左右),必要时重复用药。

  4、异丙托溴铵溶液雾化吸入

  5、氨茶碱静脉滴注和静脉注射 测定或估计患者血浆茶碱浓度,若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L,则可给予负量氨茶碱(5mg/kg体重)用5%葡萄糖溶液20~40ml稀释后缓慢静脉注射,需15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达10~15mg/L,则按0.7mg/kg·h的维持量氨茶碱静脉滴注,并注意血浆茶碱浓度的监测,及时调整药物用量。

  6、氧疗 一般吸入氧浓度为25%~40%,并应注意湿化。如果患者低氧血症明显,又PaCO2<4.66kPa(35mmHg),则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时,则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间,使PaO2>6.65kPa(50mmHg),注意预防氧中毒。

  7、纠正酸中毒 因缺氧、补液量不足等,可并发代谢性酸中毒,常用5%碳酸氢钠静脉滴注,其用量为:

  所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)-测得BE(mmol/L)]×体重(kg)×0.4

  式中正常BE一般以-3mmol/L计。

  8、注意电解质平衡 如果应用沙丁胺醇,部分患者可能出现低血钾,注意适量补足。

  9、纠正二氧化碳潴留 当出现二氧化碳潴留,则病情危重,提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。


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