当“冠心病”遇上“肺结节”，湘雅二医院专家来支招

　　当肺部长了肿瘤，每个医生都会很轻松地建议患者手术切掉；但是当肺部肿瘤患者合并有冠心病的时候，有经验的外科大夫往往都会犯嘀咕——要不要先处理心脏问题再进行肺部手术？可是有些患者在处理完心脏问题、等待肺部手术的窗口期却出现了病情进展，最终错失了手术良机。近日在中南大学湘雅二医院桂林医院接受肺癌切除的患者邓奶奶就是遇到了这样的麻烦。

　　邓奶奶在去年年底CT检查时发现肺部有一个长径接近2cm的毛玻璃结节，当时因为处于疫情防控期间，医生建议患者观察一段时间后复查。

患者左上肺上的混合毛玻璃结节

　　今年3月初，邓奶奶和家人听说中南大学湘雅二医院胸外科专家在中南大学湘雅二医院桂林医院长驻坐诊，便慕名而来。胸外科专家梁恒星副主任医师在看过CT后，当即建议邓奶奶尽早进行外科干预。尽管患者平常身体状况良好，但梁恒星了解到其同时患有高血压、糖尿病这些冠心病高风险因素，又是70岁的高龄女性，所以特地叮嘱管床医生一定要完成冠脉造影。造影显示邓奶奶的所有主要冠状动脉都狭窄，四支冠脉狭窄程度都超过75%，其中一支更是高达90%。

　　作为一名有十余年胸心外科工作经验的梁恒星深知患者已经达到了开胸冠脉搭桥的指征，但是如果选择先进行冠脉搭桥，漫长的恢复期无疑会延误病情；而选择介入下冠脉支架植入术，又很难一次解决所有冠脉问题。

　　在遇到困难的时候，湘雅二医院本部团队无疑是桂林医院最强大的后盾，梁恒星将遇到的困难向长驻湘雅二医院桂林医院的专家曹丽君反馈。作为麻醉医生的曹丽君立即组织了湘雅二医院本部专家与桂林医院进行了多学科讨论，最终大家一致认为：患者反复爬楼虽有心电图改变，但没有明显胸闷症状，意味着患者心脏可以承受一定程度的缺氧；桂林医院目前有桂林市领先的4K荧光腔镜系统，可以尝试对患者进行左上肺固有段切除以最大限度保留健康肺组织，帮助患者度过围术期的难关。

术中通过荧光染色确定段间平面做到精准肺段切除

　　3月22日，经过充分的术前准备后，由曹丽君主持麻醉，梁恒星主刀，湘雅二医院桂林医院胸外科团队对患者实施了胸腔镜下左上肺固有段切除+淋巴结清扫术。手术耗时一个多小时，出血量甚至一块纱布都没完全浸湿，同时为了缓解患者术后的疼痛，梁恒星还专门给患者进行了肋间神经阻滞，这样减少患者因术后疼痛诱发心血管事件的风险。最终术中快速病理结果证实了梁恒星的判断——浸润性腺癌，长径1.5cm，包括肺内的所有淋巴结均未见癌转移，是一个标准的早期肺癌。

　　梁恒星副主任医师介绍，根据国际上最新的研究，以毛玻璃成分为主的非实性结节，如果长径小于2cm，根据生长位置、选择亚肺叶切除能取得与肺叶切除相似的远期疗效。而肺段切除相比同为亚肺叶切除中的肺楔形切除，更具优势——因为在切除病灶的同时可以清除与肿瘤最近的淋巴结，了解肿瘤是否存在早期转移；如果淋巴结没有发现转移，则患者避免了肺叶切除从而保留了更多的健康肺组织。目前，肺段切除在湘雅二医院本部胸外科已是常规开展，每年实施的肺段手术近千例，而桂林医院配备的4k荧光胸腔镜设备更是让娴熟的手术医生如虎添翼。

作为中国研究型医院学会加速康复外科示范病房，湘雅二医院胸外科从手术、麻醉、病理到围术期护理、康复等整个团队进行整建制平移

　　身为湖南省胸外科加速康复（ERAS）示范病房秘书的梁恒星还提醒，尽管目前医疗领域中ERAS和肺保护理念越来越深入人心，但在进行手术方式的决策时仍应进行严格筛选，对于肿瘤长径在1.5cm以上、以实性成分为主的肺癌，应当谨慎选择亚肺叶切除。在实施肺段切除术中应当将肺内淋巴结与肺部病灶一并送检。一旦肿瘤累及胸膜或有淋巴结转移，在病人条件允许的情况下，根据肺癌治疗指南，要毫不犹豫地切除病灶所在的肺叶以保证患者得到根治性切除。毕竟早期肺癌根治性切除后，五年生存率可以达到75%。

　　随着湘雅二医院本部胸外科（全国排名第12位）对桂林医院的支持力度加大，近期桂林医院胸外科病房将成立“中国研究型医院湘雅二医院胸外科示范单元”，小组成员由来自湘雅二医院麻醉科骨干曹丽君副主任医师、胸外科梁恒星副主任医师牵头，从重症监护、术中病理诊断、围术期康复团队抽调人手进行优化重组，对胸外科患者从术前准备、手术麻醉管理到术后康复进行全方位管理，充分体现国家级区域医疗中心的技术优势和制度优势，造福桂北地区人民的卫生健康事业。（通讯员 唐珊霞 李凤娇）