腹部手术后切口“鼓包”

　　还需要再开刀手术吗

　　腹部开刀手术后，有些患者在出院后不久就发现手术刀口的位置突然就鼓起了一个“包”，开始较小些，可以用手推回到肚子里，有时会有些疼痛，后来却越来越大，只要站立行走或劳动就会出现，也推不回肚子里，生活也不方便。病人就怀疑这是不是手术没做好呀？于是到医院检查才发现有“切口疝”。

　　导致切口疝的因素较多，其中以切口裂开和切口感染最为常见，治疗上也最为棘手。此外，糖尿病、腹压增大（慢性咳嗽、便秘等）、慢性呼吸功能不全、肿瘤、营养不良及术中处理不当等因素均可导致切口不良愈合，引起切口疝的发生。

　　切口疝发生的原因主要有以下几个因素：

　　1、切口撕开：腹壁各层的肌肉、筋膜、腱鞘等组织纤维通常为横行，而手术一般会采取纵行切口，势必会切断横行的组织纤维，缝合后缝线容易在纤维间滑脱，无法一直保持切口闭合，且缝合组织会受到腹壁肌肉的牵引，继而使切口撕开而形成切口疝；

　　2、切口感染：切口发生感染后会导致腹壁组织破坏，腹腔内容物通过切口向外突出，进而形成切口疝；

　　3、切口愈合不良：如果患者肥胖、劳累、营养不良、切口内血肿形成或使用皮质激素等药物，也会导致切口愈合不良，继而出现切口疝；

　　4、腹压增加：如果患者存在便秘、排尿困难或者慢性咳嗽等疾病，均可以导致其腹压增加，会给切口部位向外的推力，使腹腔内容物向外突出，继而导致切口疝的发生；

　　5、其他原因：若术后留置引流物过长、切口过长、腹壁切口缝合不严、术中麻醉差，以及缝合时强行拉拢创面而使组织撕裂等，都可能会使切口被撕开而发生切口疝。

　　切口疝是腹部手术后最常见的并发症之一,腹壁切口疝的发生率约为2%～11%，且有逐渐增加的趋势。经前瞻性研究，经腹部中线手术后切口疝的发生率为11%～20%，而感染切口的切口疝发生率为23%，特别是同时合并呼吸和心血管疾病的70岁以上的患者更高。切口疝发生了，是又要开刀手术吗？再开刀手术切口愈合不好又会“鼓包”吗？

患有多年糖尿病又做了多次手术的秦女士就碰到了这一难题：

　　66岁的秦女士患糖尿病多年，一直规范治疗，2年前因腹痛诊断为急性胆囊炎而在外院行腹腔镜中转开腹胆囊切除术，在经历了三次手术后，术后20余天切口终于愈合了，秦女士暗自庆幸终于病好了。但不久后慢慢发现右下腹切口处有包块突出了，站立、咳嗽、活动时出现较明显，平卧或用手下压包块可消失，时伴有切口处疼痛。当时未予在意，后突出的包块逐渐越来越大，于是找到原来手术的医生看后诊断为右下腹巨大切口疝，建议又要开刀打开切口重新缝合并加盖补片修补。又要第四次手术？患者深深地忧虑了。秦女士及家人辗转到了市内各大医院检查诊断，均答复只能再次开刀行切口疝修补术。后经朋友介绍，秦女士来到二附院胃肠外科一病区（胃肠疝外科），听说在这能用不开刀的腹腔镜手术（TES）方法治疗切口疝，于是慕名找到了胃肠外科一病区主任陈伟要求住院手术治疗。

　　经过术前检查，秦女士右下腹切口疝6*5cm，切口下有小肠粘连。在陈伟的主持下，胃肠外科一病区团队结合影像学资料对秦女士的病情进行了详细的评估和手术方式的讨论，主管医生罗喜顺指出像该患者这样的病情，多次手术后，且患糖尿病多年，传统的手术需要开放修补，不仅创伤大，后续感染和复发的风险也不小，而腔镜IPOM术尽管是微创手术，但其所需的防粘连补片、钉枪等费用高昂，经济负担重，均不适合该患者。主任医师伍家发结合对国内顶尖疝外科专业领域长期的学习以及对于腹壁切口疝积累的临床经验，秉持“把腹壁问题交给腹壁”的理念，决定为该患者实施更为适合该患者的“腹腔镜下完全腹膜外切口疝修补术”（TES）。胃肠外科一病区团队通过集体讨论后一致同意为该患者实施个体化TES手术方案。

　　在向患者及其家属说明TES特点和优势，并征得他们同意后，陈伟、伍家发决定为该患者实施TES手术。通过3个直径0.5-1厘米的手术创口，仅花费2小时在腹腔镜下为该患者成功完成修补腹壁切口疝的完全腹膜外修补，恢复腹壁功能。

　　患者术后24小时即下床活动并进食，恢复理想，患者术前包块完全消失，缺损腹壁已恢复正常状态，术区无任何疼痛不适，术后第5天康复出院回家。秦女士及家属均表示非常满意。

　　伍家发表示，这是自去年胃肠外科一病区团队成功完成了桂北第一例造口旁疝+双侧腹股沟复发疝TVS、Surgarbaker修补术后的第六例TES切口疝手术。 此次手术团队还是采用了最新的TES 技术，达到了腹壁疝微创修补的良好效果，明显减少了手术中的高值耗材费用，减轻了患者的经济负担。该技术的开展标志着团队在切口疝微创技术领域技术上的又一次高质量的突破和进展。

　　陈伟介绍说，腹壁疝是指在腹壁的腹外疝，主要是指腹腔内容物经腹壁裂隙或缺损及薄弱区突出到皮下，形成可复性或不可复性包块称为腹外疝（又称腹壁疝），是腹外疝中除去腹股沟疝、股疝以外的其他腹外疝的统称。腹外疝包括腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝、造口旁疝、白线疝、半月线疝、腰疝等，腹股沟疝最常见，腹壁疝占所有腹外疝的15%左右，虽然在数量上少于腹股沟疝，但病情和治疗相对于最常见的腹股沟疝要更为复杂。

　　TES微创手术的操作有一定的技术挑战，需要医生具备深入的解剖认识及较为熟练的操作技巧。但TES安全可行，优势明显。该术式作为目前国内腹壁疝修补前沿技术，该术式不进入腹腔，补片置于腹壁层面，能减少腹腔内异物相关并发症；无需有创固定，显著减轻了术后疼痛尤其慢性疼痛的发生，患者恢复快，效果好，费用低，而且术后出现肠黏连、补片感染的风险更低。

　　桂林医学院第二附属医院胃肠外科一病区团队在目前常规开展各类腹股沟疝的局麻、开放、腔镜修补术；围绕疑难腹股沟疝、切口疝、造口旁疝等复杂疝开拓性地开展了不少具有国内疝专科中心水平的手术：各种方式的腹腔镜下食管裂孔疝修补术、腹腔镜下切口疝修补术（IPOM）、膈疝的修补术、切口疝或脐疝的完全腹膜外修补术（TVS，TES），巨大切口疝的腹壁组织结构分离(CST)+侧方腹横肌释放(TAR)+肌前间隙修补术（Onlay）+肌后间隙修补术(Sublay)等。

　　在此，医生提醒患者朋友们，不以“疝”小而不为，一旦得了腹壁疝这类疾病要及时规范诊疗。胃肠外科一病区团队将一如既往积极将微创、精准和快速康复的治疗理念相结合，为患者早期诊治和快速康复作出我们应有的贡献。

　　文、图：伍家发