今年64岁的莫先生（化名）近两年来有个难言之隐，他厕所跑得格外频繁，最频繁时一个晚上起夜十次，这无疑给生活带来了严重影响。为了解决这一困扰，近日，莫先生慕名来到中南大学湘雅二医院桂林医院入院治疗。

　　近两年来，莫先生出现尿频、尿痛、夜尿增多的情况，最频繁时一个晚上起夜十次，每次尿量仅约30毫升~50毫升。生活受到极大影响的莫先生辗转多家医院，医生诊断其患上结核性膀胱挛缩，经过一段时间的药物治疗后效果均不理想。近半个月以来，莫先生症状呈现加重式发展，甚至因为尿频、尿痛导致夜间无法正常休息。近日，在朋友推荐下，莫先生慕名来到中南大学湘雅二医院桂林医院就诊，希望寻求解决的办法。

　　在泌尿外科门诊，莫先生向医生表达了他的疑惑，他并未发现自己有明显的肉眼血尿，也无浑浊尿，没有畏寒、发热、头昏、头疼、胸闷、胸痛、腹胀、腹泻等不适症状，究竟是什么原因导致尿频、尿痛呢？这让他百思不得其解。

膀胱镜检查发现，患者的膀胱容量仅为50毫升

　　入院后，医师了解到莫先生既往有高血压病史，未规律服用药物，最高血压达到160mmhg，且接受过左侧结核肾切除术。结合患者病史及症状，泌尿外科团队诊断其为结核性膀胱挛缩。医生通过膀胱镜检查发现，患者的膀胱容量仅为50毫升，而在正常情况下，人的膀胱容量为300毫升~500毫升，且排除活动性结核表现。这意味着莫先生的膀胱出现了“弹性”变差的情况，挛缩的膀胱就像是气球失去了弹性，储尿和排空尿液时无法变大缩小，进而导致面临目前的困境。

泌尿外科手术团队为患者讲解相关手术方案

　　中南大学湘雅二医院驻桂专家、中南大学湘雅二医院桂林医院泌尿外科执行主任赵洪青教授与患者及家属进行了充分沟通，为他们详细讲解了泌尿系结核对泌尿系统损伤的初始、终末表现以及目前的相关治疗方案。详细了解相关情况后，患者表达了强烈的手术意愿。在赵洪青教授的带领下，泌尿外科团队为患者制定了回肠代膀胱扩大手术方案，并进行了周全的术前准备。

术后检查显示，患者膀胱容量正常

术后，护理团队为患者进行精细护理

　　在腹腔镜辅助下，泌尿外科团队成功为患者进行了回肠代膀胱扩大手术，术后患者恢复良好。相关检查显示患者扩大膀胱容量正常，拔除导尿管后可自行排尿，夜间起床1到2次即可。尽管目前还未完全缓解尿痛症状，但莫先生对这次治疗效果感到非常满意。

　　  科普时间

　　结核病一直是全世界共同关注的卫生问题之一，根据世界卫生组织调查显示，全球结核分枝杆菌隐性感染病例数约占总人口的1/3，中国的结核病患者世界排名第二，也因此被列为“特别引起警示的国家和地区”之一。

　　肾结核在泌尿系结核中最为常见，发病率约占肺外结核病的20%，并且一部分患者因病情进展而产生严重并发症。膀胱结核是肾结核的并发症之一，当膀胱结核病变影响膀胱容量，使得膀胱容量小于50毫升时，临床上就会定义为结核性膀胱挛缩。

　　结核性挛缩膀胱作为肾结核的严重并发症，给患者带来巨大的负面影响，包括严重尿频、尿痛或尿失禁、肾积水、肾功能受损或丧失等。结核性膀胱挛缩病变导致膀胱容量严重减少、输尿管反流、肾积水、严重尿频、尿痛以及生活质量下降，一直以来都是泌尿外科最棘手的难题之一，此时药物治疗往往无效，一般将膀胱扩大手术治疗作为首要选择。

　　膀胱扩大术自1950年开始被Couvelaire等人用于结核性膀胱挛缩的治疗，不同术者在手术方式上有不同的观点，主要体现在对于挛缩膀胱的处理上，即“单纯膀胱扩大术”或者“挛缩组织切除膀胱扩大术”。

　　单纯的膀胱扩大术仅切开膀胱顶部，将肠片折叠的储尿囊重新吻合到切口处，此种方法不需要切除膀胱组织，手术过程相对简便，可减少手术误伤膀胱颈、输尿管开口的可能性，降低膀胱扩大术后输尿管开口狭窄、反流和膀胱颈协调性失常漏尿的发生。而此次莫先生的手术方式采取的是挛缩组织切除膀胱扩大术，在术前充分抗结核治疗的准备下对挛缩膀胱进行次全切，保留膀胱颈和三角区，术中不游离前列腺、精囊相关区域，保护患者性功能和尿控能力。

　　理论上来说，任何一段肠管都能作为膀胱扩大术的材料，目前可使用的有胃壁、回肠、乙状结肠、回盲肠等，也有使用组织生物工程补片如小肠黏膜下层脱细胞基质作为材料，其临床效用性也得到相关研究验证。

　　临床上，用于膀胱扩大的材料以回肠、乙状结肠为主，但是目前尚没有客观的数据支持两者谁更优越。一般来说，回肠肠壁薄，易于成形和扩张，其末端重吸收和分泌功能相对较弱，对术后电解质紊乱的影响小；而乙状结肠位于盆腔，易于游离，同时肠壁厚，其收缩力从生理功能上更接近膀胱的排尿收缩，但是也因为它的强收缩力和低顺应性，导致术后吻合口瘘、穿孔、憩室形成的风险较高。无论是回肠还是乙状结肠，完整肠管的收缩和蠕动势必造成充盈期内压升高，引起膀胱输尿管逆流，损害肾功能，也极易出现伴随肠蠕动的阵发性尿失禁，因此肠管的“去管化”尤为重要。

　　“去管化”是将肠管对肠系膜侧缘纵行切开，其降低了肠管收缩力，具备大容量、低内压的特性，同时所需肠管长度减少，也利于后续肠道功能快速恢复。总的来说，无论选择何种肠管，术后需达到以下目的：一是充盈期要保持高顺应性、低压性，在保持足够容量的同时不出现上尿路反流；二是无自主性的集团收缩，以免增加尿失禁的风险；三是储尿囊癌变率低、电解质紊乱发生率低。

　　赵洪青教授提醒，如今现阶段患结核性膀胱挛缩的患者并不罕见，患者病史相对较长，因此，提高对该疾病的认识、合理选择手术方式、加强术后随访等对预防和治疗结核性膀胱挛缩具有重要意义。需要注意的是，目前临床对结核性膀胱挛缩缺乏精确的早期诊断手段，经治疗后的泌尿系结核最终发展至结核性膀胱挛缩的预防方式及有效干预方法需要进一步研究。

　　专家简介

　　赵洪青

　　中南大学湘雅二医院泌尿外科驻桂专家、中南大学湘雅二医院桂林医院泌尿外科执行主任，医学博士，硕士研究生导师，法国Lorraine大学访问学者。

　　擅长泌尿外科疑难杂症的处理，特别是微创治疗的个体化。主刀泌尿微创手术逾五千例。率先在湖南开展球囊通道肾盏闭锁输尿管狭窄闭锁逾400例、皮肾软镜联合治疗复杂肾结石500余例。2015年法国Lorraine大学机器人研修学员，熟练开展微创前列腺癌、膀胱癌、肾癌、输尿管癌根治手术及保功能手术，肾及输尿管结石微创手术，以及肾上腺肿瘤切除、肾盂输尿管狭窄成型、膀胱瓣输尿管成型、尿瘘尿失禁等手术。指导协助中南五省60余家兄弟医院开展了软镜、皮肾与腹腔镜业务。

　　通讯员：刘祥戟